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青島生育保險、職工醫保合并政策

【導語】:自2020年1月1日起,青島生育保險與職工基本醫療保險實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。具體政策公告見下文!

  關于做好青島市生育保險和職工基本醫療保險合并實施有關問題的通知

  各區、市醫療保障局,社會醫療保險定點醫療機構:

  為做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作,根據《青島市人民政府辦公廳關于印發青島市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》(青政辦發〔2019〕18號)有關規定,現就有關問題通知如下:

  一、關于醫療保險征繳管理

  用人單位須按月向醫療保險經辦機構申報并繳納醫療保險費。用人單位職工發生增減變化時,應于當月繳費核定前向醫療保險經辦機構申報。

  二、關于醫療保險基金財務管理

  原生育保險結余基金全部并入職工醫療保險基金合并運行,生育保險基金收入不再單列,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。原生育保險待遇支出并入職工基本醫療保險結算平臺,生育醫療費用與醫療保險各項費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構一并結算。

  各區市征繳的醫療保險基金每月上繳市醫療保險經辦機構,市醫療保險經辦機構按實際支出發生額向各區市撥付當月醫療保險金。月末市級醫療保險經辦機構將當期收入上繳財政專戶,當期支出由市財政部門撥付市醫療保險經辦機構支出戶。

  三、關于生育保險待遇管理

  生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

  (一)以下情況可以享受生育保險待遇

 ?。?女職工生育醫療費用待遇

  參加職工社會醫療保險的女職工,符合計劃生育政策規定生育或流、引產時,符合享受醫保統籌待遇的,可按規定享受生育醫療費用報銷待遇。參保女職工未按規定連續繳納醫療保險費的,不享受生育醫療費用待遇,其中因用人單位原因造成的,由用人單位負擔。

 ?。?男職工生育補助金

  男職工在用人單位參加職工社會醫療保險,享受醫保統籌待遇期間,其未參加居民社會醫療保險的配偶符合計劃生育政策規定住院分娩,不符合享受女職工生育醫療費用待遇的,男職工按照女職工生育醫療費用標準的50%享受生育補助金。參保男職工未按規定連續繳納醫療保險費的,不享受生育補助金待遇。

   男職工配偶參加居民社會醫療保險的,符合計劃生育政策,在定點醫療機構住院分娩,按現行標準享受住院分娩報銷待遇。其配偶住院分娩醫療費報銷金額低于男職工應享受生育補助金標準的,按規定予以補足差額。

  我市失業人員在領取失業保險金期間,其發生的生育醫療費用仍按照失業保險有關規定報銷。

  3.生育津貼

  女職工在用人單位參加職工社會醫療保險,符合計劃生育政策規定生育或流、引產時,在我市連續足額繳費滿1年以上的,可享受生育津貼。

  生育或流、引產時已正常參保一個月以上但連續足額繳費不滿1年的,待用人單位連續為職工足額繳納醫療保險費用滿1年后,可補支生育津貼。

  享受生育津貼期間中斷繳費的,生育津貼暫停發放。補繳后,生育津貼予以補發。

  4.其他

  異地轉移人員醫療保險關系轉移前后的繳費年限連續累計計算,符合生育保險待遇享受條件,在我市用人單位正常繳費次月后生育的,可享受生育保險待遇。

  畢業當年度在用人單位參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員等其他符合政策規定的人員,正常繳費次月后生育的,可享受生育保險待遇。

  靈活就業人員、退休(退職)人員、1-4級工傷職工、自主擇業軍轉干部等,按規定享受在職職工生育醫療費用待遇,不享受生育津貼相關待遇。

  (二)女職工享受生育津貼天數

  順產生育津貼為98天;難產的增加15天;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒,增加15天;

  女職工妊娠未滿4個月流產的,生育津貼為15天;妊娠4個月以上37周以下流產、引產(含死胎剖宮取胎)的,生育津貼為42天。

  37周及以上死胎引產的,生育津貼為98天。

  四、生育醫療費用待遇

  生育醫療費用待遇支付辦法按現行規定及標準執行。具有生育服務資質的醫療保險定點醫療機構可以進行妊娠診斷、檢查、分娩、流引產或實施計劃生育手術,對符合規定的聯網結算生育醫療費用。

  (一)生育醫療費用聯網結算

  參保職工應持本人社會保障卡、結婚證和生育服務手冊(或個人承諾書),刷卡確認享受生育醫療待遇資格。

  1.計劃內生育。女職工因妊娠和分娩在醫療保險定點醫療機構發生的醫療保險基金支付范圍內的醫療費用,由醫療保險經辦機構按月與醫療保險定點醫療機構結算,超出醫療保險基金支付范圍和支付標準的部分由個人負擔。

  (1)早期妊娠檢查。市內三區及嶗山區、城陽區參保職工應先到市或區定點婦幼保健機構建立《孕產婦保健手冊》;其他區、市參保職工可到當地醫療保險定點醫療機構進行。醫療保險基金按規定只負擔一次早期妊娠檢查費用。

  (2)中、晚期妊娠檢查。女職工持《孕產婦保健手冊》到醫療保險定點醫療機構進行中、晚期妊娠檢查。多次妊娠檢查可在不同的醫療保險定點醫療機構進行,并按規定結算。

  (3)分娩??勺孕羞x擇在我市醫療保險定點醫療機構分娩。

 ?。?計劃生育手術。放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及絕育術后的復通手術等發生的醫療費用,符合生育醫療費支付范圍的,由醫療保險經辦機構按規定予以支付,超出部分個人自負。

  3.生育診療費撥付。醫療保險定點醫療機構應于每月10日前將需結算人員的診療費填制生育診療費結算匯總表,報送所在區市醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據報送情況進行審核,核定各醫療保險定點醫療機構的結算額,出具生育診療費撥付單、生育診療費結算匯總表,并撥付基金。

  (二)生育醫療費用手工報銷及支付

  參保職工異地生育或因故未能聯網結算的(包括門診檢查及計劃生育手術等),于出院后由單位或個人到各區市醫療保險經辦機構、醫保工作站辦理生育醫療費手工報銷,審核后將報銷待遇發放至參保職工社??ń鹑谫~戶或指定銀行賬戶。

  辦理生育醫療費用手工報銷需攜帶以下材料:

  能夠查詢到共享信息的,應提供社會保障卡,出院記錄(診斷證明),門診病歷原件及復印件,醫療費有效票據憑單,住院、門診費用清單,對個別難以確定是否納入生育待遇支付的費用,可通過查看住院病歷等途徑解決;無法查詢到共享信息的,還應提供結婚證,生育服務手冊,出生醫學證明,不能提供上述有關材料的可提供書面承諾書。

  五、生育津貼計發標準及支付

  (一)生育津貼計發標準

  1.生育津貼以職工生育時所在用人單位當年度1月份正常繳納醫療保險平均繳費基數除以30,作為一天應計發的生育津貼,按對應享有的生育津貼天數計發。

 ?。?當年度新成立用人單位,其職工生育津貼以當年度首次參保月份的單位正常繳納醫療保險繳費基數除以30,作為一天應計發的生育津貼,按對應享有的生育津貼天數計發。

  3.除全省全口徑城鎮在崗職工平均工資(社會平均工資)調整的繳費基數,其它原因造成的基數調整,不作為生育津貼單位繳費基數計發標準。

  (二)生育津貼的支付

  生育津貼按月通過銀行實行社會化發放。參保職工可于生育或實行計劃生育手術出院后次月起,由單位登陸青島市醫療保障局網站,為生育職工網上申領生育津貼。也可由單位或個人持材料,到各區市醫療保險經辦機構、醫保工作站申領生育津貼。

  辦理生育津貼需攜帶的材料如下:

  1.能夠查詢到共享信息的,應提供社會保障卡、填寫完整并加蓋公章后的生育津貼審批表辦理生育津貼;無法查詢到共享信息的,還應提供生育服務手冊、出生醫學證明,不能提供上述有關材料的可提供書面承諾書。

  2.特殊情況需在申領生育津貼前提供以下材料確認待遇享受資格:

  畢業當年度在用人單位參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生應提供當年畢業證;轉業或者復員1年內在用人單位參加職工社會醫療保險的軍轉干部、復員退伍軍人應提供轉業證或退伍證。

  六、男職工生育補助金待遇

  (一)男職工生育補助金支付標準為各級醫院生育分娩(順產、難產、剖宮產)醫療費定額標準的50%。檢查類、流引產類、住院保胎及并發癥類等不予支付。

  (二)男職工應于其配偶分娩后次月,由單位或個人到各區市醫療保險經辦機構、醫保工作站辦理申領手續。

  辦理男職工生育補助金需攜帶的材料如下:

  能夠查詢到共享信息的,應提供男職工社會保障卡、出院記錄、醫療費有效票據憑單;無法查詢到共享信息的,還應提供生育服務手冊、出生醫學證明,不能提供上述有關材料的可提供書面承諾書。

  七、其它

  (一)文件執行前生育保險繳費時間,與文件執行后職工社會醫療保險繳費時間,兩項繳費時間合并計算,按本文件享受條件判斷是否可享受生育相關待遇。

  (二)靈活就業人員身份參加醫療保險時間,不計算為生育津貼連續繳費時間。

  (三)生育津貼以生育或流、引產時間為節點,文件執行后生育或流、引產的人員按本通知執行;生育醫療費用(含聯網及手工報銷)、男職工生育補助金以出院時間為節點,文件執行后出院人員按本通知執行。

  八、本通知自2020年1月1日起執行,有效期至2020年12月31日。本通知與之前生育保險有關規定不一致的,按本通知規定執行。

  青島市醫療保障局

  2019年12月20日

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